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V - RIO DE JANEIRO Chegamos ao Rio de Janeiro ao final da manhã da segunda feira, dia 19 de junho. Além dos deputados Marcos Rolim (PT/RS) e Paulo Delgado (PT/MG), somaram-se à caravana os deputados Fernando Gabeira (PV/RJ) e Dr. Rosinha (PT/PR), a assessora da CDH Janete Lemos; do representante do Conselho Federal de Psicologia, Marcos Vinícius de Oliveira; os membros da Secretaria Executiva Colegiada do Movimento de Luta Antimanicomial, Fernando Goulart e Alexandre Bellagama, usuários; Iracema Polidoro, familiar e Sandra Pacheco, terapeuta ocupacional; e, ainda, Agilberto Calaça e Rosa Domeni, médicos e José de Paula, familiar. Amendoeiras - a primeira boa surpresa Do aeroporto, fomos diretamente à Clínica das Amendoeiras no bairro de Jacarepaguá. (Rua estrada do Rio Grande, 3995) Trata-se de uma instituição privada com 1 4 0 (cento e quarenta) leitos, todos conveniados com o SUS. O corpo técnico e de apoio encontra-se dentro da previsão da portaria ministerial. A Clínica das Amendoeiras trabalha, basicamente, com pacientes neurológicos. Em regra, pessoas gravemente comprometidas e com total dependência. 26 (vinte e seis) dos pacientes são menores de idade. O prédio onde funciona a clínica não é adequado. Trata-se de uma construção com inúmeras passagens, escadas e corredores onde já funcionou uma escola. A estrutura física do prédio implica em várias dificuldades para o deslocamento dos pacientes e dos técnicos e é motivo de constrangimento para uma melhor relação terapêutica. Comoa clínica caracteriza-se por abrigar pacientes neurológicos, o tipo de trabalho desenvolvido é bastante diverso daquele que se espera encontrar em uma clínica psiquiátrica. Reside neste ponto um primeiro problema a ser resolvido pelas autoridades na área da saúde: o perfil técnico necessário à melhoria do atendimento prestado por esta instituição não deve ser aquele exigido para as clínicas que trabalham com portadores de sofrimento psíquico. Assim, por exemplo, ao invés de se verem obrigados a contratar médicos psiquiatras, os diretores da Clínica poderiam estar contratando mais fisioterapeutas, fonoadiólogos ou musicoterapeutas. Em que pese essas limitações, ficamos positivamente impressionados com o trabalho desenvolvido pelos profissionais da Clínica Amendoeiras. Pelos critérios humanistas que orientam os trabalhos da CDH, devemos destacar a existência de fortes e consolidados laços afetivos entre profissionais e internos. Percebe-se, nitidamente, a existência de um trabalho sério marcado pela oferta de cuidados intensivos e permanentes. Os internos, mesmo os acometidos pelas mais graves neuropatias, reconhecem os profissionais e demonstram por eles seu carinho. Os técnicos, da mesma forma, os nomeiam naturalmente demostrando conhecer detalhes da história de cada paciente. Não apenas de seu quadro clínico, mas de seus desejos, de suas relações familiares, etc. Duas das pacientes, com comprometimentos menos drásticos, habitam um quarto próprio, decorado por elas mesmas. Conversamos com uma paciente em seu leito que, independentemente de sua deficiência mental, estava concluindo a obra de Dostoievsky "Crime e Castigo". Em situações do tipo, como em outra, percebe-se a abertura das possibilidades de humanização construída pelo projeto terapêutico. Aqueles internos impossibilitados de caminhar, que permanecem em seus leitos a maior parte do tempo, estão assistidos efetivamente. Cada um possui uma estrutura própria de apoio com almofadas no leito de tal forma que sua posição seja a mais adequada segundo a orientação médica e fisioterápica. Em vários lugares da clínica, há espelhos a disposição dos usuários; um recurso tão simples quanto raro em hospitais e clínicas psiquiátricas. Há uma relação importante construída pelos profissionais com os familiares e programas de atividades externas. A direção do estabelecimento e os técnicos nos receberam com o máximo de boa vontade e fizeram questão de nos mostrar todas as dependências, responder a todas as perguntas, etc. Em larga medida, percebemos o quanto se orgulham do seu esforço. Estamos a falar, bem entendido, de uma Clínica que trata de pessoas muito pobres; algumas, como é comum, abandonadas por suas famílias. Mais do que isso, de uma instituição que enfrenta limitações financeiras e que vê-se na impossibilidade de realizar investimentos mais significativos em sua estrutura física. Um lugar, em síntese, que reuniria todas as condições para se transformar em um depósito de seres tratados como vestígios humanos. O que vimos, não obstante, foi a afirmação da tendência oposta pela qual aqueles internos descobrem-se, pelo cuidado, reconhecidos em sua humanidade mesma. A primeira boa surpresa da Caravana chama-se Clínica Amendoeiras. Dr. Eiras: O Maior Hospital Psiquiátrico do Brasil: A segunda visita realizada no Rio de Janeiro só ocorreu na manhã de terça feira, dia 20 de junho. Durante toda a tarde de quarta, os deputados da CDH participaram de uma audiência pública na Assembléia Legislativa sobre o tema "Violência e Segurança Pública". A instituição visitada localiza-se no município de Paracambi (Fazenda do Barreiro s/n), distante uma hora e meia de carro do Rio. Chama-se Casa de Saúde Dr. Eiras, uma instituição privada, onde encontramos cerca de 1.500 (mil e quinhentos) internos. O hospital, construído ao final dos anos 60, está localizado em uma área rural e lembra uma grande fazenda. Pelas dimensões de sua área (500 mil metros quadrados) é o maior hospital psiquiátrico do Brasil e um dos maiores do mundo. Conta com nove grande pavilhões, todos com estrutura bastante precária. Os internos, homens e mulheres, permanecem a maior parte do dia em convívio nas áreas imensas disponíveis. Nos primeiros 5 meses do ano 2000, as médias de internação registradas foram as seguintes: ate 5 meses - 203 pacientes de 06 a 1 ano - 83 pacientes de 01 a 05 anos- 474 pacientes de 05 a 10 anos- 257 pacientes mais de 10 anos- 485 pacientes A mesma amostragem demonstra os seguintes indicadores: média de doentes/ dia - 1.519,9 percentual de ocupação - 84,4% média de permanência de agudos - .91 média de permanência de crônicos - 10.82 média de permanência global - 368.1 intervalo de substituição - 2.18 índice de mortalidade - .26 O quadro técnico do Hospital dispõe de 14 médicos plantonistas; 13 médicos assistentes em 20 h e 6 médicos assistentes em 40 h; 12 clínicos gerais; 14 enfermeiros; 12 psicólogos; 12 assistentes sociais; 12 terapeutas ocupacionais; um farmacêutico e 2 nutricionistas. A instituição conta, ainda, com outros profissionais de nível superior em especialidades diversas, além de um grande número de funcionários de nível médio. (ao todo, cerca de 600 pessoas trabalham na instituição) A instituição dispõe de projeto terapêutico global, com especificações para cada uma das suas unidades. Cópia do projeto nos foi oferecida prontamente, procedimento que não se revelou comum em toda a caravana. Aliás, deve-se registrar que direção do estabelecimento oportunizou à caravana o acesso a todos os documentos solicitados. A grande maioria dos internos é composta por pacientes cronificados em longos períodos de internação. Em que pese todos os esforços que possam estar sendo realizados pela instituição, nos restou a impressão bastante forte de um tratamento largamente massificado dos internos. Há procedimentos que parecem evidenciar esta limitação como, por exemplo, o "banho coletivo" nas unidades. Durante nossa visita, constatamos um grupo de cerca de 8 0 ( oitenta) internos no banho. Enquanto alguns ocupavam os chuveiros, outros aguardavam nús sua vez enquanto outros aguardavam molhados o momento em que receberiam uma toalha ou seriam secados. A cena toda nos pareceu bastante trivial nos marcos da instituição. Em uma unidade que agrupa pacientes neurológicos em situação de grave dependência, foi possível perceber a carência de pessoal técnico e a inadequação das instalações. A maioria daqueles pacientes estava, simplesmente, depositada no chão do pátio interno enquanto 3 ou 4 técnicos se esforçavam por auxiliá-los, vesti-los, limpá-los, etc. Deprimente. Neste mesma unidade, os deputados Rolim e Gabeira encontram dois internos com sídrome de down e um outro portador de surdez. Ao que tudo indica, nenhum deles deveria estar naquele hospital e naquela unidade. A presença deles ali vinculava-se, pelo que se pode apurar, a uma situação social de abandono e/ou miséria. Um dos meninos com a síndrome de down estava com o braço engessado e com indicação para cirurgia. A instituição, entretanto, relatou estar enfrentando inúmeras dificuldades nos casos de encaminhamento de pacientes para os hospitais gerais da região. Estes hospitais estariam se negando a receber membros da clientela da Casa de Saúde Dr. Eiras. Há programas com a participação de familiares e a instituição mantém atividades externas com os pacientes. Deve-se destacar, positivamente, o fato de a instituição não reproduzir a lógica prisional ainda hoje tão comum. Deve-se registrar, também, a reclamação de vários pacientes quanto à qualidade da comida que estaria sendo servida. No contato bastante cordial que mantivemos com a direção e corpo técnico um novo problema foi identificado: trata-se do emprego da eletroconvulsoterapia (ECT), procedimento mais conhecido como "eletrochoque". Perguntados sobre o emprego de ECT, a direção afirmou que, em determinadas situações, mediante prescrição médica, faz-se o uso de ECT. Os procedimentos recomendados para essa aplicação, de qualquer forma, excluem a necessidade de emprego de anestésicos, o que nos pareceu surpreendente. Perguntado a respeito, o diretor da instituição afirmou que o uso de anestésicos pode ser contraproducente diante dos efeitos terapêuticos pretendidos. Esta posição está sustentada em documento próprio intitulado "Normas Para o Uso da Eletroconvulsoterapia (ECT) na Casa de Saúde Dr. Eiras- Pacambi", ao qual tivemos acesso. A instituição trata, também, de alcoolistas e drogatitos. Há uma unidade autônoma para tratamento de dependentes químicos, internados voluntariamente, cuja concepção geral baseia-se no isolamento e na metodologia dos grupos de Alcoólatras Anônimos (AA). Maiores informações sobre a Casa de Saúde Dr. Eiras podem ser encontradas no anexo desse relatório. (Cópia do projeto terapêutico e do documento citado sobre ECT) Clínica da Gávea S.A - Nossa última visita no Rio de Janeiro deu-se na Clínica da Gávea, uma instituição privada com características manicomiais bastante visíveis e com capacidade para 360 (trezentos e sessenta) leitos. No dia de nossa visita, a casa contava com 318 (trezentos e dezoito) internos. O tempo médio de internação na Clínica é de 46 dias. O corpo técnico é formado por 22 médicos psiquiatras, 3 clínicos, 8 enfermeiros, 50 auxiliares de enfermagem, 04 terapeutas ocupacionais, 05 assistentes sociais, 04 psicólogos, 01 fisioterapeuta; 01 dentista; 01 farmacêutico e 02 nutricionistas. Quase todos os leitos são conveniados com o SUS. O que primeiro ressalta na visita é a inadequação absoluta do prédio onde funciona a Clínica da Gávea. Trata-se de uma construção "morro acima" que se impõe como um labirinto. Não há espaço adequado para o deslocamento dos internos e boa parte dos "ambientes" são isolados por portas, cadeados e grades. Há uma sala de "triagem" ou coisa parecida onde os recém ingressos ficam isolados, sem acesso às áreas externas, por vários dias, à espera de um laudo. Entre os pacientes, as queixas são generalizadas. Reclamam da qualidade da comida, reclamam de maus tratos e alguns deles apontaram um funcionário (Wilton Rodrigues Chaves) como responsável por agressões físicas; reclamam que, em determinadas ocasiões, são retirados de seus leitos durante a madrugada e submetidos a banhos frios; reclamam que não possuem o direito de opinar, etc. Questionada sobre estes ítens, a direção nega a procedência das reclamações e declara sequer ter conhecimento delas. Seria, de fato, necessária uma investigação criteriosa para se saber o que há de verdadeiro nas reclamações feitas pelos internos. De qualquer maneira, parece evidente que reclamos dessa gravidade, recolhidos em conversas feitas separadamente com vários pacientes são sempre, no mínimo, um "sintoma" institucional significativo. Não se trata, então - conforme o sustenta determinada razão psiquiátrica, de atribuir aos internos uma eterna vocação ao delírio, mas de reconhecer em suas queixas mais sentidas um claro sinal de problemas produzidos e/ou agravados pela internação que devem ser enfrentados como desafios terapêuticos. Pelo menos três internos relataram ao deputado Marcos Rolim terem passado por sessões de ECT naquela instituição. Perguntada sobre o tema, a direção afirmou que a prática de ECT está em desuso na instituição. É bem verdade que mesmo nessa negativa algumas contradições foram percebidas: um dos diretores afirmou que "só em último caso" a Clínica emprega o ECT; outro disse que "há três anos não há uma aplicação sequer"; um dos diretores afirmou que a instituição "não possui sequer a máquina", outro disse que "a máquina está guardada". Ficamos com a dúvida: a clínica aplica ou não aplica a eletroconvulsoterapia? A clínica não realiza atividades externas com os pacientes, pelo menos não regularmente. O banheiro disponível para uma parte dos homens internos não contava com papel higiênico quando da visita. Perguntada sobre isso, uma das diretoras afirmou que os internos, quando necessitados, "devem pedir o papel higiênico". Os prontuários não possuem registro próprio do trabalho de assistência social. O deputado Marcos Rolim identificou, examinando alguns prontuários, um paciente com alta há cinco dias que permanecia internado. A impressão geral que ficou foi a de uma clínica sem projeto terapêutico, com extraordinárias limitações de infra-estrutura e dirigida por uma concepção que dificulta e/ou impede o desenvolvimento e a consolidação e vínculos afetivos com os internos. Um manicômio típico, em síntese. OPINIÃO
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